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Claims and Service Coordination

El expediente de un siniestro o de un servicio comprometido —documentos, participantes, peritos y prestadores externos, plazos y resoluciones— coordinado hasta la respuesta confirmada a quien lo originó, con la evidencia de quién o qué sistema la confirmó.

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Categoría
Claims and Service Coordination — solución transversal sobre el Operational Graph
Cuándo usarlo
Un siniestro o un servicio comprometido que necesita documentos, evaluaciones, prestadores externos y plazos coordinados hasta una respuesta confirmada
Usuarios
Coordinación de siniestros, despacho de servicio en terreno, posventa y garantías, junto a los peritos, talleres y prestadores externos que intervienen en cada caso
Salida
Expediente por caso con documentos, participantes, plazos, resolución registrada y respuesta confirmada a quien lo originó, con su evidencia
Implementación
Solución transversal con implementación asistida; opera junto al core asegurador, al sistema de gestión de servicio y al maestro de prestadores existentes
No reemplaza
No es un core asegurador ni sustituye sus motores especialistas: el cálculo de cobertura, la suscripción, la administración de pólizas y la detección de fraude permanecen donde están, y sus resultados entran al expediente como decisiones registradas, con responsable y evidencia.

01 · El problema

El caso existe, y el trabajo que lo destraba vive fuera de él

Un siniestro se detiene por una razón concreta: falta un documento que nadie pidió formalmente, el informe del perito no llegó, el presupuesto del taller quedó observado o la visita del prestador se reprogramó sin avisar a quien espera la respuesta. Fuera de seguros pasa lo mismo con un servicio comprometido: una asistencia, una garantía o una visita técnica que queda a mitad de camino entre quien la pidió y quien la ejecuta.

La coordinación se sostiene con lo que hay a mano: una planilla de Microsoft Excel con los casos y sus plazos, el correo para pedir el informe al perito, llamadas para confirmar la visita del prestador y un repositorio compartido —Microsoft SharePoint, por ejemplo— donde los documentos quedan sin atarse a su caso. Ninguna de esas piezas deja constancia de qué se pidió, quién debía responder y con qué evidencia se cerró el caso.

Incluso cuando ya existen sistemas, el caso se demora si nadie tiene a la vista qué se pidió, quién debe responder y qué falta para cerrarlo.

02 · La solución

Del caso abierto a la respuesta confirmada

Cada caso se abre con su tipo declarado y avanza como un expediente único: tipificación, documentos y participantes, solicitudes a los terceros que corresponden a ese tipo, plazos y observaciones, resolución del responsable autorizado y respuesta confirmada a quien lo originó. El alcance se acuerda por tipo —daño a un vehículo, una asistencia comprometida, una garantía de servicio—: cada uno tiene su red de terceros, sus plazos y su forma de cerrar.

El caso no arranca en blanco: la póliza o el contrato que le da origen, el bien o el servicio afectado, la red de prestadores habilitados para ese tipo y el responsable que puede autorizar la resolución ya están definidos y aprobados en el Operational Graph. BPMflow ejecuta el trabajo —casos, asignaciones, plazos, autorizaciones y evidencia—: el prestador propuesto y el plazo que corre salen del contexto de la organización, no de un diagrama aislado.

Qué cuenta como cierre

  • Documentación reunida no es evaluación resuelta. El expediente puede estar completo y la evaluación seguir pendiente del especialista que debe pronunciarse: dos estados, con responsables y plazos distintos.
  • Un servicio programado no es un servicio ejecutado, y uno ejecutado todavía no es un servicio aceptado. Cada hito se registra por separado, con quién lo confirmó y cuándo. Una segunda visita por trabajo no conforme reabre la ejecución sin reabrir la evaluación.
  • Una resolución registrada no es una respuesta comunicada. El caso sigue abierto hasta que quien lo originó recibe la respuesta acordada y esa entrega queda registrada con su fecha y su destinatario.
  • El cierre del expediente no es el cierre económico. La liquidación, el pago y su conciliación las confirma el sistema financiero autorizado o el responsable habilitado para hacerlo, según lo acordado para ese hito, y, cuando entran en el alcance, se registran como hitos propios.

Tres variantes, tres disparadores, tres formas de cerrar

  • Siniestro. Lo dispara la denuncia del asegurado o de un tercero autorizado. Lo resuelve el responsable autorizado, sobre la evaluación del perito. Cierra cuando la resolución queda autorizada y la respuesta llega a quien lo originó; la liquidación se registra como hito aparte.
  • Asistencia. La dispara el pedido de auxilio, con el tiempo de respuesta que la organización tiene comprometido. La resuelve la coordinación, que asigna el prestador habilitado disponible. Cierra cuando el servicio se ejecuta en terreno y quien lo pidió lo acepta.
  • Garantía. La dispara la falla reportada sobre un bien cubierto. La resuelve el evaluador técnico, que confirma si la falla entra en la cobertura vigente antes de intervenir. Cierra cuando la reparación o el reemplazo quedan ejecutados y aceptados.

Cuando el trabajo es una intervención planificada sobre un activo de la propia organización —habilitación del contratista, requisitos previos y aceptación del trabajo—, el recorrido contiguo es el de Contractors, Assets and Interventions. La página sectorial de Seguros reúne este recorrido junto a la revisión de cartera, y la evidencia documental se apoya en Document Governance & Evidence.

03 · Capacidades

El expediente que reemplaza la planilla, el correo y la llamada

Los casos abiertos quedan en una bandeja única, con tipo, participante pendiente, plazo y observación a la vista. Max responde sobre el caso dentro del contexto autorizado: explica qué falta y muestra la evidencia registrada.

  • Apertura y tipificación del caso

    Abre el caso desde el aviso de quien lo origina, desde la carga de un tercero autorizado o desde el sistema que recibió la denuncia, y fija el tipo: cada uno trae sus requisitos, sus participantes y su condición de cierre.

  • Expediente único con documentos y participantes

    Reúne en el mismo caso la denuncia o solicitud, los documentos de respaldo, los informes, los presupuestos y las comunicaciones, con la versión vigente identificada.

  • Solicitudes a terceros con acceso acotado

    Pide el informe al perito, el presupuesto al taller o la visita al prestador desde el propio caso. Cada tercero ve y responde solo lo suyo, y su respuesta queda en el expediente.

  • Plazos, observaciones y reprogramaciones

    Muestra qué plazo corre para cada participante, qué observación bloquea el avance y qué visita se reprogramó, con el motivo registrado.

  • Resolución con responsable autorizado

    Conserva la resolución con quién la autorizó, sobre qué evidencia y bajo qué regla vigente. Los resultados de los especialistas entran como decisiones registradas de sus responsables.

  • Respuesta confirmada y expediente revisable

    Registra la respuesta a quien originó el caso y quién o qué sistema la confirmó, y conserva qué se pidió, qué se evaluó y qué se resolvió.

04 · Roles

Quién interviene en el caso y hasta dónde llega cada uno

Coordinación de siniestros o de servicio

Sostiene el caso y su avance.

Qué ve

Casos abiertos por tipo, antigüedad, participante pendiente y plazo.

Qué hace

Tipifica el caso, pide lo que falta, asigna participantes y registra el resultado acordado.

Perito, inspector o evaluador técnico

Aporta la evaluación que sustenta la resolución.

Qué ve

Los casos asignados con sus antecedentes, la documentación y la visita programada.

Qué hace

Evalúa, carga el informe y deja la conclusión registrada con su fecha y su autor.

Prestador, taller o técnico en terreno

Ejecuta el servicio comprometido.

Qué ve

El trabajo asignado, su alcance, el plazo y la observación pendiente, en su propio caso.

Qué hace

Confirma o reprograma la visita, ejecuta el trabajo, adjunta el respaldo y avisa lo pendiente.

Responsable autorizado

Resuelve dentro de su alcance.

Qué ve

Los casos pendientes de su nivel, con la evaluación y el respaldo documental.

Qué hace

Aprueba la resolución, la rechaza con fundamento o la devuelve con una observación concreta.

Quien originó el caso

Asegurado, cliente o área usuaria del servicio.

Qué ve

El estado de su caso, qué falta y cuál es el próximo paso, con acceso acotado.

Qué hace

Aporta la documentación pedida, acepta u observa el servicio y recibe la respuesta confirmada.

05 · Implementación

Un tipo de caso acotado, y el equipo del cliente operándolo

La implementación parte de la operación actual y de un tipo de caso acotado: alcanza con el contexto mínimo de ese recorrido, sin un proyecto de arquitectura previo. Los demás tipos se incorporan después sobre la misma base.

1 · Acordar el alcance y el cierre

Tipo de caso, participantes y condición de cierre

Qué tipo de siniestro o de servicio entra —daño a un vehículo, una asistencia comprometida, una garantía sobre un equipo instalado—, quién interviene, qué plazos rigen y qué cuenta como respuesta confirmada.

2 · Recuperar contexto y conectar fuentes

Contrato, bien afectado, prestadores y documentos

Toma el contrato o la póliza como fuente del caso, el bien o servicio afectado, el maestro de prestadores y el repositorio documental autorizado, y devuelve el estado al sistema que debe conservarlo.

3 · Probar el recorrido e incorporarlo

Bandeja, plazos y transferencia al equipo

Se prueba con casos del período en curso, se ajustan reglas, plazos y responsables por tipo, y la operación diaria queda bajo control del equipo del cliente.

06 · Escenarios típicos

Un vehículo, una casa, un equipo instalado: el mismo mecanismo

Varias líneas de negocio, una red de prestadores externos y equipos de terreno distribuidos: el mismo mecanismo, con reglas propias por tipo de caso. Los ejemplos son ilustrativos.

  • Daño material a un vehículo
  • Daño a un bien en hogar o comercio
  • Asistencia en ruta con prestador asignado
  • Asistencia en el hogar con visita programada
  • Garantía sobre un equipo instalado
  • Visita técnica en terreno con repuesto pendiente
  • Informe de evaluación pendiente
  • Presupuesto de taller observado
  • Documentación del reclamante incompleta
  • Reprogramación por indisponibilidad del prestador
  • Segunda visita por trabajo no conforme
  • Derivación a un especialista externo

Un caso avanza cuando se sabe qué falta, quién debe responder y qué cuenta como respuesta confirmada. Conviene empezar por un tipo de caso concreto, con su red de terceros y su condición de cierre.

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Claims and Service Coordination es una solución transversal de EAFlow sobre el Operational Graph, sostenida por las capacidades de automatización de BPMflow. Coordina el expediente y su resolución: no es un core asegurador, no calcula la cobertura ni realiza la suscripción o la detección de fraude: esos resultados entran al caso como decisiones registradas. Aplica también fuera de seguros —servicio en terreno, garantías y asistencias—, con otro disparador y otra condición de cierre. Los ejemplos son ilustrativos; el alcance se acuerda por tipo de caso.